Paciente 52 anos, AIT prévio, portador de fibrilação atrial paroxística em uso de rivaroxabana. Dá entrada no hospital com queixa de paresia em dimídio direito. Avaliado pela equipe de neurologia que indicou tomografia de crânio, revelando insulto isquêmico em região temporal esquerda. Escala NIHSS 7. Realizou ecocardiograma transesofágico na internação que revelou trombo em auriculeta esquerda. Sobre este caso, é incorreto dizer:
A) Os anticoagulantes orais só poderão ser introduzidos após 7 dias pelo risco de transformação hemorrágica
B) A trombólise é contra-indicada em pacientes em uso de anticoagulantes orais
C) O uso de anticoagulantes parenterais não demonstrou benefício na fase aguda com aumento da transformação hemorrágica
D) É razoável a troca do anticoagulante oral neste cenário
E) Os novos anticoagulantes apresentam menor taxa de sangramento cerebral que a varfarina
RESPOSTA:
Os principais fatores de risco para AVC em pacientes com FA são idade e AVC/AIT prévios. E o maior risco de AVC recorrente é justamente na fase aguda do primeiro AVC/AIT. Contudo, existem poucos dados a respeito do melhor momento para início dos anticoagulantes após o AVC/AIT. A trombólise é contraindicada em pacientes em uso de anticoagulantes orais. O uso de anticoagulantes parenterais não mostraram benefícios na fase aguda, mostrando um aumento da transformação hemorrágica. Com isso, parece ser mais seguro iniciar diretamente com o anticoagulante oral, dando preferência para os novos anticoagulantes que apresentam perfil de maior segurança com menor taxa de sangramento cerebral.
A sociedade europeia de cardiologia sugere o início precoce/imediato após AIT ou AVC pequeno. Nos demais casos, reiniciar após imagem de controle. A figura resume o melhor momento de início da anticoagulação. Caso o evento isquêmico ocorra em vigência de uso de anticoagulante, considerar a troca do mesmo.
O caso do AVC hemorrágico é ainda mais complicado. Esses pacientes foram excluídos dos principais estudos com anticoagulantes orais. Não existem estudos que comprovem seu benefício no paciente com FA após evento hemorrágico cerebral. A evidência atual indica que a anticoagulação pode ser reiniciada após 4 a 8 semanas do evento, especialmente quando a causa do evento hemorrágico estiver controlada.
Portanto, a resposta incorreta é o item A: Os anticoagulantes orais só poderão ser introduzidos após 7 dias pelo risco de transformação hemorrágica
Comentário por:
BRUNO FERRAZ DE OLIVEIRA GOMES
Médico rotina do Unidade Cardiointensiva do Hospital Barra D'Or
Ecocardiografista do Hospital Barra D'Or
Diretor Administrativo do Departamento de Doença Coronária da SOCERJ
Intensivista no Hospital Federal Cardoso Fontes
Mestrando em Engenharia Biomédica na COPPE/UFRJ
Título de especialista em cardiologia e terapia intensiva