A varfarina é um antagonista da vitamina K utilizada em várias condições clínicas onde desejamos efeito anticoagulante. Com o surgimento dos novos anticoagulantes, seu uso diminuiu bastante. No entanto, existe um nicho onde a varfarina ainda reina soberana:
- Pacientes com FA valvar (estenose mitral moderada a grave ou prótese mecânica)
- Portadores de trombofilia
- Trombo no VE
- Insuficiência renal grave (clearance < 25ml/min)
Ahhh, mas tem estudo mostrando que podemos utilizar apixabana em pacientes com insuficiência renal grave. Sim! Mas são estudos pequenos e a recomendação do uso desta droga neste subgrupo nas diretrizes é IIb. Precisamos de mais estudos para indicar o seu uso rotineiro nesta população.
Voltando à varfarina...O dia-a-dia de quem usa varfarina não é fácil. Apesar de ser uma droga amplamente conhecida, a resposta à medicação pode variar conforme a alimentação e uso de outros medicamentos. Em comparação aos novos anticoagulantes, apresenta maiores taxas de sangramento intracraniano, além da dificuldade relacionada ao monitoramento do INR.
Por outro lado, seu baixo custo e seu efeito farmacológico conhecido são características vantajosas para seu uso. Além disso, a reversão de seu efeito, em situações de emergência, é bem conhecida.
O que fazer antes de iniciar a varfarina?
Os seguintes testes devem ser realizados:
- TAP e PTT: visa conhecer os valores de base e identificar possíveis anormalidades
- Hemograma: visa identificar os níveis hematológicos de base
- Creatinina: visa estimar a taxa de filtração glomerular
- Função hepática: os fatores de coagulação vitamina K-dependentes são produzidos no fígado
- Teste de gravidez em mulheres em idade fértil: a varfarina não é uma droga segura na gravidez.
Qual deve ser a dose inicial?
Na maioria dos pacientes, a dose inicial será 5mg. O uso de doses mais elevadas não demonstrou benefício em alguns trabalhos, aumentando o risco de INR supraterapêutico (maior risco de sangramento). Nos pacientes mais idosos, com disfunção renal ou hepática, desnutridos ou em uso de medicação que aumenta a sensibilidade à varfarina (amiodarona, por exemplo), devemos iniciar com uma dose menor: 2,5mg/dia. Há um mito que esta droga deve ser administrada no fim da tarde/início da noite. No entanto, um estudo demonstrou que não há qualquer benefício com essa estratégia e a droga deve ser administrada no horário mais confortável para o paciente. Existe um site, em inglês, que pode ajudar na seleção da dose de varfarina (www.WarfarinDosing.org/Source/Home.aspx). A tabela abaixo mostra uma proposta de manejo inicial da dose de varfarina.
Como chegar à dose de manutenção?
A partir do ajuste inicial, devemos seguir o monitoramento do INR. Existem diversos protocolos para ajuste da dose de manutenção. Aqui, optamos por utilizar o protocolo proposto pelo UptoDate. Veja abaixo:
Como deve ser o monitoramento do INR?
Em pacientes hospitalizados: monitoramento diário.
Fase de ajuste da dose de manutenção: 2 a 3 vezes por semana.
Pacientes com INR ajustado por pelo menos 2 semanas: 1 a 2 vezes por mês.
Bibliografia:
Warfarin and other VKAs: Dosing and adverse effects. UptoDate.com (acesso em 21/06/2020)
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