Fibrilação atrial em situações especiais

Antes da discussão, responda essa questão:

A respeito da fibrilação atrial, podemos afirmar, exceto:

A) Pacientes que vinham em uso de dabigatran, rivaroxaban ou apixaban por mais de 4 semanas podem ser submetidos à cardioversão elétrica sem a realização de ecocardiograma transesofágico para exclusão de trombos

B) Pacientes com prótese valvar biológica podem utilizar os novos anticoagulantes com segurança

C) Em grandes estudos, cerca de 25% dos doentes em uso de anticoagulantes apresentaram efeitos colaterais ou eventos hemorrágicos que motivaram a suspensão do fármaco

D) Em situações de AVE isquêmico secundário à FA em uso correto de anticoagulantes, deve ser considerada a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo

E) Após oclusão do apêndice atrial esquerdo é necessária a manutenção de dupla antiagregação por 6 meses, seguido por uso contínuo de AAS.

Resposta:

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum, tem prevalência crescente, sobretudo em idosos e, na ocorrência de evento tromboembólico, gera consequências clínicas graves. O tratamento adequado é fundamental na prevenção desses eventos. Com o surgimento dos novos anticoagulantes (dabigatrana, rivaroxabana e apixabana) o tratamento foi facilitado porém algumas situações especiais podem surgir e gerar dúvidas.

Pacientes em uso contínuo dos novos anticoagulantes (NOACs) por mais de 4 semanas, podem apresentar descompensação do quadro, com alta resposta ventricular e necessidade de cardioversão (química ou elétrica). Tanto um subgrupo do RE-LY como o estudo X-VeRT mostraram que é segura a realização de cardioversão elétrica eletiva sem a realização de ecocardiograma transesofágico em pacientes em uso de rivaroxabana por mais de 4 semanas. Estudos menores avaliaram também a segurança da dabigatrana e apixabana nesse contexto. Resultados preliminares mostraram a segurança dessas drogas na cardioversão elétrica. Quando houver dúvida quanto à aderencia ao tratamento, o ecocardiograma transesofágico deve ser considerado.

Em todos estudos com os NOACs, pacientes valvares (prótese mecânica ou estenose mitral significativa) foram excluídos. O estudo ARISTOTLE e ENGAGE-AF permitiram a entrada de doentes com próteses biológicas. No entanto, não foram divulgados resultados nesse subgrupo, não estando, assim, autorizado seu uso em doentes valvares. O estudo RE-ALIGN comparou a dabigatrana à varfarina em doentes com próteses mecânicas e foi interrompido precocemente pela alta taxa de eventos embólicos no grupo da dabigatrana. Esse fato corrobora a informação que não é seguro o uso de NOACs em FA valvar.

Apesar do uso de anticoagulantes na FA estar bem estudado e bem definido, alguns grandes estudos mostraram que até 25% dos doentes interromperam a medicação por efeito colateral ou sangramento, ficando expostos ao risco cardioembólico. Além disso, alguns doentes apresentam contra-indicação ao uso de anticoagulantes. Com isso, a estratégia de oclusão do apêndice atrial esquerdo (local de maior potencial de formação de trombos) surgiu na tentativa de oferecer alguma proteção à esses doentes. Existem diversos dispositivos no mercado que variam na forma de inserção, sendo que todos se mostraram seguros com redução do risco de eventos cardioembólicos. Esses dispositivos necessitam de dupla antiagregação por 6 meses após o implante e AAS indefinidamente.

Portanto, a afirmativa errada é a letra B!

Pacientes com prótese valvar biológica podem utilizar os novos anticoagulantes com segurança

Referências:

Magalhães LP, Figueiredo MJO, Cintra FD, Saad EB, Kuniyishi RR, Teixeira RA, et al. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

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