Paciente de 38 anos, mulher, tabagista, uso regular de anticoncepcionais, retornou recentemente da Europa, apresentou quadro súbito de falta de ar e dor torácica. Encaminhada à emergência. Ao exame físico: Sonolenta, responde apenas a comandos simples, taquipnéica em ar ambiente e sudoreica. PA: 80 x 40mmHg FC: 132bpm FR: 35bpm SpO2: 87%. Murmúrio vesicular diminuído difusamente sem adventícios. RCR 2T sem sopros. Sem turgência jugular. Membros inferiores sem edema, pulsos reduzidos de amplitude. Angiotomografia de tórax confirmou a suspeita de tromboembolismo pulmonar. A respeito do tratamento deste paciente, assinale a alternativa INCORRETA:
A) Heparina não-fracionada é uma opção segura de anticoagulação plena. Não necessita ser interrompida durante a infusão do rtPA.
B) A trombólise deve ser iniciada o mais precoce possível. Não parece haver benefício em seu uso após 7 dias
C) A trombólise pode ser utilizada até 6 a 14 dias do evento, caso persistam os sintomas.
D) Em doentes estáveis porém com disfunção de VD ou aumento de troponina, a trombólise mostrou redução de mortalidade em protocolos com dose reduzida
E) A trombólise em doentes com disfunção de VD reduzem eventos adversos, melhoram a capacidade funcional e a qualidade de vida porém aumentam o risco de sangramento intracraniano
RESPOSTA:
Após diagnóstico confirmado de TEP (tromboembolismo pulmonar), o tratamento deve ser rapidamente instituído. Além do tratamento anticoagulante, devemos conhecer o subgrupo de doentes que se beneficiam do tratamento trombolítico. O principal marcador definidor de trombólise é a presença de hipotensão (PAS < 90mmHg). Não havendo contra-indicação absoluta à trombólise, ela deve ser iniciada o mais rápido possível. Os efeitos benéficos da trombólise são maiores quando usada mais precocemente. Não parece haver benefício seu uso após 7 dias após o evento.
Durante a infusão do estreptoquinase, a infusão de heparina não-fracionada deve ser interrompida. Em caso de infusão de rtPA, não há necessidade de interrupção. Parece ser mais seguro manter o paciente pós-trombólise e com alto risco de sangramento em uso de heparina não-fracionada (interrupção imediata e fácil reversão) para posterior conversão em heparina de baixo peso ou fondaparinux. A resposta à trombólise geralmente é boa (>90%) com melhora clínica e ecocardiográfica em até 36 horas. O maior benefício é observado na trombólise realizada até 48h do início dos sintomas. Mas pode ser realizada em 6 a 14 dias caso persistam os sintomas. Em pacientes sem comprometimento hemodinâmico mas com disfunção de ventrículo direito, a trombólise ainda é controversa. A estudos não conseguiram mostrar um benefício em mortalidade nesses pacientes, mas mostraram menos eventos adversos, melhor capacidade funcional e melhor qualidade de vida às custas de uma maior incidência de sangramento intracraniano. O seu uso deve ser individualizado levando sempre em consideração o risco de sangramento. Portanto, a resposta incorreta é o item D: Em doentes estáveis porém com disfunção de VD ou aumento de troponina, a trombólise mostrou redução de mortalidade em protocolos com dose reduzida
Comentário por:
BRUNO FERRAZ DE OLIVEIRA GOMES
Médico rotina do Unidade Cardiointensiva do Hospital Barra D'Or
Ecocardiografista do Hospital Barra D'Or
Diretor Administrativo do Departamento de Doença Coronária da SOCERJ
Intensivista no Hospital Federal Cardoso Fontes
Mestrando em Engenharia Biomédica na COPPE/UFRJ
Título de especialista em cardiologia e terapia intensiva