Antes de falar sobre esse assunto, vamos resolver essa questão que caiu na prova residência da UNICAMP acesso direto 2021:
Homem, 27a, é trazido pelo SAMU, que o encontrou confuso em seu carro, onde relatava palpitações. Chega ao pronto socorro com rebaixamento do nível de consciência. Não se sabe sobre seus antecedentes. Exame físico: PA= 104x72 mmHg, FC= 114 bpm, FR= 27 irpm, T= 37,5o C, Oximetria de pulso (ar ambiente) = 96%, extremidades frias; abdome: ausência de ruídos hidroaéreos; neurológico: Glasgow= 11, pupilas isocóricas e fotorreagentes, midriáticas, com movimentação ocular normal, sem déficits neurológicos focais evidentes. Glicemia capilar= 106mg/dL. ECG:
A CONDUTA INICIAL É:
a. Bicarbonato de sódio.
b. Cardioversão elétrica sincronizada.
c. Amiodarona.
d. AAS, clopidogrel, sinvastatina.
COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
Questão bem difícil! Reparem que temos um paciente JOVEM que evolui com rebaixamento de nível de consciência e pupilas MIDRIÁTICAS! Ao analisar o ECG, observamos um ECG atípico e bizarro. OPA! Toda vez que vc encontrar um ECG fora do padrão habitual, pense em algo METABÓLICO!
Seguindo a análise, paciente apresenta QRS largo e taquicardia. Você deve ter pensado logo de cara: TV ou TSV com aberrância em paciente com rebaixamento de nível de consciência! INSTABILIDADE HEMODINÂMICA! Cardioversão nele! Certo???? ERRADO! Primeiro: se você observar com carinho, temos onda P precedendo todos QRS (está escondida na onda T, na porção final aparece uma barriguinha). Segundo, a frequência cardíaca nem está tão alta para gerar instabilidade em um jovem de 27 anos! Terceiro: a pressão arterial está NORMAL! Com isso, esse rebaixamento de nível de consciência não está sendo causado pela taquicardia!
Por fim, esse ECG apresenta sinais típicos de intoxicação por antidepressivos tricíclicos (ver figura), assim como o quadro clínico é compatível: rebaixamento de nível de consciência/coma, convulsões, hipotensão, taquicardia, síndrome anticolinérgica e arritmias de QRS largo.
O tratamento inicial é com bicarbonato de sódio para corrigir a acidose metabólica (lembra que eu falei sobre causas METABÓLICAS?). Com isso, a resposta da questão é a letra A.
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