Etomidato ou Cetamina: qual dá menos efeitos hemodinâmicos?

Imagine a cena.

É de madrugada. Um paciente séptico, instável, com saturação caindo. A equipe decide intubar. Alguém pega a cetamina — porque é o que todo mundo faz, porque as diretrizes recomendam, porque há anos se repete nos plantões que "cetamina mantém a hemodinâmica, etomidato suprime o cortisol, não usa etomidato no séptico."

Essa crença está em guidelines. Está nos cursos. Está tão enraizada que levou reguladores de vários países a restringirem ou retirarem o etomidato do mercado.

E então, em abril de 2026, o New England Journal of Medicine publica um ensaio clínico randomizado com 2.365 pacientes que traz dados que merecem — no mínimo — uma releitura cuidadosa dessa prática.

Por que o etomidato ganhou má fama

O etomidato carrega uma sombra há décadas: ele inibe a 11β-hidroxilase adrenal e suprime a produção de cortisol por até 72 horas após uma dose única. Estudos observacionais sugeriram que isso poderia ser prejudicial — especialmente em sépticos, que já têm o eixo adrenal comprometido.

A cetamina, por outro lado, foi ganhando o papel de alternativa mais segura. Dissociativa, simpatomimética, sem interferência na produção de cortisol. Passou a figurar como agente de escolha na intubação do paciente crítico instável.

O problema é que essa mudança de prática nunca foi sustentada de forma definitiva por ensaios clínicos robustos. Havia estudos pequenos, meta-análises com resultados conflitantes e muita opinião de especialista embalada como evidência sólida.

O RSI Trial

O Randomized Trial of Sedative Choice for Intubation (RSI), publicado no NEJM em abril de 2026, foi desenhado para tentar responder essa pergunta com mais rigor. Conduzido em 14 centros norte-americanos (6 pronto-socorros e 8 UTIs), randomizou 2.365 pacientes críticos adultos para receber cetamina ou etomidato como indutor na intubação orotraqueal de sequência rápida.

Não era uma população de baixo risco. A idade mediana era 60 anos, quase metade tinha sepse ou choque séptico, 22% já estavam em vasopressores no momento da inclusão, e a mortalidade hospitalar em 28 dias ficou próxima de 30%. Exatamente o tipo de paciente em que essa discussão mais importa na prática.

O que os dados mostraram

Mortalidade: sem diferença

Desfecho	Cetamina	Etomidato	Diferença
Morte hospitalar em 28 dias	28,1%	29,1%	−0,8 pp (IC 95%: −4,5 a 2,9)

P = 0,65. Nenhuma diferença estatisticamente significativa. Nenhum subgrupo — nem sepse, nem choque, nem pacientes em vasopressores — demonstrou benefício com a cetamina em mortalidade.

Hemodinâmica: o dado que chama atenção

Desfecho	Cetamina	Etomidato	Diferença
Colapso cardiovascular periprocedimento	22,1%	17,0%	+5,1 pp (IC 95%: 1,9 a 8,3)
Necessidade de novo vasopressor ou aumento de dose	21,3%	15,9%	+5,4 pp
Queda de PAS > 30 mmHg	23,9%	14,7%	+9,2 pp
Taquicardia ventricular	1,0%	0,2%	+0,8 pp

Nos pacientes com sepse ou choque séptico, o colapso cardiovascular ocorreu em 30,6% com cetamina versus 20,9% com etomidato. Nos mais graves (APACHE II ≥ 20), essa diferença chegou a quase 11 pontos percentuais.

Uma leitura crítica honesta

Este estudo tem pontos fortes relevantes: tamanho amostral robusto, alta aderência ao protocolo, população genuinamente grave e desfechos coletados por observadores independentes. Mas é importante não sobrevender os resultados.

O estudo não foi cego. A consciência da alocação pode ter influenciado decisões terapêuticas após a intubação — e os próprios autores reconhecem essa limitação.

Trauma foi excluído. Os resultados não se aplicam a pacientes com trauma como diagnóstico principal.

Cortisol não foi medido. O ensaio não quantificou a supressão adrenal nem controlou o uso de corticoides pós-intubação. Não é possível afirmar que a supressão pelo etomidato é clinicamente irrelevante — apenas que ela não se traduziu em maior mortalidade neste estudo.

Instabilidade hemodinâmica sem impacto em mortalidade. O colapso cardiovascular foi mais frequente com cetamina, mas isso não se refletiu em diferença de mortalidade. O significado clínico desse achado merece interpretação cuidadosa antes de qualquer mudança de conduta.

O que fica de mensagem

O RSI Trial aponta que o etomidato se mostrou uma opção segura e com menor instabilidade hemodinâmica na intubação do paciente crítico — e que a preocupação que o cercou por décadas pode não ter a sustentação que se imaginava. Isso não encerra o debate, mas reforça a tendência de revisão do papel do etomidato nesse cenário.

E deixa uma reflexão para o dia a dia: quantas práticas do seu plantão estão apoiadas em evidências tão incertas quanto essa?

Seus colegas já sabiam disso no dia em que o estudo saiu

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Fonte: Casey JD et al. Ketamine or Etomidate for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med 2026;394:1608–20.