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Foi publicado ontem, na Circulation, uma atualização das diretrizes de suporte cardiovascular avançado (ACLS) da American Heart Association. Iremos focar nas mudanças no suporte ao paciente adulto! Não foram grandes mudanças e iremos comentá-las a seguir.
Manejo da via aérea
Depois do reconhecimento da importância das compressões cardíacas, a via área acabou ficando de lado na abordagem do paciente em parada cardiorrespiratória (PCR). No entanto, garantir um aporte adequado de oxigênio é fundamental para aumentar a chance de retorno à circulação espontânea (RCE). Assim, tanto a compressão como a oxigenação são importantes. Entretanto, a melhor maneira de garantir a oxigenação adequada ainda não está bem definida.
Diversos estudos randomizados compararam a abordagem com ventilação com bolsa-valva-máscara (BVM) com via aérea avançada. Os resultados são muito heterogêneos e, a maioria, não mostra diferença em mortalidade, em RCE e prognóstico neurológico. Chama a atenção o fato que alguns estudos conseguiram taxas de sucesso de intubação extremamente elevadas (98%) enquanto outros demonstraram taxas ruins (em torno de 50%). Muitas variáveis podem influenciar esses resultados como a ocorrência da PCR fora do ambiente hospitalar e o atendimento por profissional inexperiente. Além disso, uma PCR causada claramente por hipoxemia demanda uma prioridade na via aérea avançada.
Dessa forma, a diretriz recomenda a individualização da estratégia, sendo todas elas possíveis na abordagem do paciente em PCR. Quando há a opção por via aérea avançada, a preferência por dispositivos supra-glóticos deve ocorrer em centros com profissionais com baixa taxa de sucesso na intubação. Caso contrário, a intubação está bem indicada. Por fim, a diretriz pontua a necessidade de treinamento constante à equipe que presta atendimento à pacientes em PCR, visando melhores resultados na intubação orotraqueal.
Uso de vasopressores
Confesso que li duas vezes esse capítulo para pegar as tais “MUDANÇAS”. Quanto ao uso de vasopressores, tudo continua como antes, com uma pequena modificação quanto ao uso da epinefrina: em pacientes com ritmo não chocável, utilizar o mais rápido possível. No mais, seguimos com o protocolo habitual de epinefrina 1mg a cada 3 a 5 minutos que está tudo certo.
Essa ponderação surgiu por conta dos trabalhos publicados com o uso da epinefrina na PCR. Diversos estudos abordaram a dose que deveria ser administrada assim como o melhor momento. Observou-se que doses elevadas não agregam nenhum benefício e que o uso precoce da epinefrina em pacientes com ritmo não chocável também trazia algum benefício (nada demais). Classicamente, a epinefrina funciona melhor nesses pacientes. Nos ritmos chocáveis, quem resolve a parada geralmente é o desfibrilador.
A diretriz também cita a questão da vasopressina. Era melhor não ter falado. Nos estudos que compararam a vasopressina com epinefrina, nenhuma diferença foi encontrada. Assim como nos estudos que acrescentaram a vasopressina à epinefrina. Dessa forma, vasopressina só se acabar o estoque de epinefrina do hospital.
Uso de circulação extra-corpórea
Mais uma grande “mudança” na diretriz. Você deve imaginar a dificuldade de fazer um estudo com o uso de circulação extra-corpórea (CEC) assim como é complicado realizar a canulação venosa e arterial no meio de uma PCR. Além disso, os poucos estudos que existem têm dificuldade em demonstrar benefício desta estratégia no paciente em PCR.
Dessa forma, a diretriz pontua que não é recomendado o uso rotineiro da CEC em pacientes em PCR. No entanto, pode ser considerado em situações selecionadas onde há um paciente com causa de PCR reversível e time de implante de dispositivo à disposição.
Esse era o recado que gostaria de passar para vocês! Curtiu? Deixe seu comentário!
Texto por:
BRUNO FERRAZ DE OLIVEIRA GOMES
Editor-chefe da página Questões em Cardiologia
Médico rotina do Unidade Cardiointensiva do Hospital Barra D'Or
Ecocardiografista do Hospital Barra D'Or
Professor Substituto em Cardiologia - UFRJ
Diretor Científico do Departamento de Doença Coronária da SOCERJ
Intensivista no Hospital Federal Cardoso Fontes
Mestre em Engenharia Biomédica - COPPE/UFRJ
Doutorando em Cardiologia - UFRJ
Título de especialista em cardiologia, terapia intensiva e ecocardiografia