• Bruno Ferraz

ISCHEMIA CKD: Devo revascularizar renais crônicos com isquemia moderada a importante? - ACC 2020

No congresso da American Heart Association 2019, foi apresentado o estudo ISCHEMIA. Por ocasião do congresso virtual da American College of Cardiology 2020, foi apresentado e publicado o estudo ISCHEMIA CKD. Nesse estudo, o foco é o doente renal crônico grave (clearance < 30ml/min). Será que, nesses doentes, vale a pena revascularizar diante de uma isquemia considerável? Vamos ver esse estudo!

Objetivo:

Comparar a estratégia invasiva x conservadora em pacientes com angina estável e doença renal crônica


Desenho do estudo:

Multicêntrico, randomizado e aberto. Pacientes com doença arterial coronariana crônica estável, insuficiência renal crônica e teste de estresse com moderada ou severa isquemia miocárdica foram alocados para estratégia invasiva (cateterismo cardíaco seguido ou não de revascularização percutânea ou cirúrgica) associado a tratamento clínico ou para estratégia conservadora com tratamento clínico apenas. O grupo alocado para a estratégia conservadora foi encaminhado à coronariografia em caso de falha no tratamento clínico (incluindo síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca, parada cardiorrespiratória ou angina refratária). Follow-up de 3 anos.


Critérios de inclusão:

Pacientes com doença renal crônica avançada (ClCr < 30 mL/min), com doença arterial coronariana estável e teste de estresse com isquemia miocárdica moderada ou severa.


Critérios de exclusão:

FE < 35%; Lesão de Tronco Coronária Esquerda em cateterismo cardíaco prévio ou angioTC coronárias (até 12 meses); angina limitante; SCA nos últimos 2 meses; angioplastia coronariana nos últimos 12 meses; insuficiência cardíaca CF III/IV ou história de IC descompensada nos últimos 6 meses.


Casuística:

777 pacientes; idade média = 63 anos, 57,1% diabéticos; 53,4% dialíticos; 48,5% sem angina; 37,8% com isquemia severa; 61,8% fizeram cintilografia



Desfecho primário:

Trata-se de um desfecho COMPOSTO por morte ou IAM não fatal. Não houve diferença entre os grupos com 36,4% eventos no grupo revascularização e 36,7% no grupo tratamento clínico (HR ajustado 1,01; IC95% 0,79-1,29).


Desfecho secundário:

Trata-se de um desfecho COMPOSTO por morte, IAM não-fatal ou hospitalização por angina instável, insuficiência cardíaca ou PCR. Não houve diferença entre os grupos com 38,5% eventos no grupo revascularização e 39,7% no grupo tratamento clínico (HR ajustado 1,01; IC95% 0,79-1,29).


Desfecho de segurança:

Composto por morte por qualquer causa ou início de diálise. Houve um aumento significativo, porém discreto, desse desfecho no grupo revascularização: 44,8% x 42,4% (HR ajustado 1,48; IC95% 1,04-2,11).


Conclusão:

Pacientes com DAC estável, doença renal crônica em fase avançada e isquemia miocárdica moderada ou severa não apresentam redução de morte ou IAM não fatal se adotada estratégia invasiva quando comparado com tratamento conservador.


Opinião sobre o estudo:

Estudo bem desenhado sendo um braço do ISCHEMIA. Subgrupo de pacientes com IRC e DAC estável apresenta poucos dados específicos na literatura. Segue a linha dos resultados obtidos em grandes trials como o COURAGE, BARI2D e FAME2, onde não mostra redução de mortalidade e IAM se comparada às estratégias em questão. Porém, necessitamos de trabalhos mais robustos para interpretação do comportamento da DAC nesse contexto.


Apesar da DAC ser uma das principais causas de mortalidade em pacientes com IRC, o resultado do trabalho não mostrou redução do desfecho composto morte e IAM na estratégia invasiva se comparada à estratégia conservadora, como no BARI 2D e COURAGE (apesar de ambos apresentarem poucos pacientes com IRC). Porém, algumas ressalvas devem ser analisadas.


Foram incluídos pacientes menos graves e excluídos pacientes que mais se beneficiam da revascularização. Apesar da alta prevalência de pacientes diabéticos (57%) e hipertensos (92%), a população avaliada apresentava menor gravidade, se levarmos em consideração o quadro clínico (64% dos pacientes apresentavam angina aos grandes esforços ou sem angina), a prevalência de isquemia moderada (62%), além da exclusão de pacientes que notadamente se beneficiam da revascularização, como os portadores de IC (FE <35%) e com lesão de TCE.


Outra questão importante é que foi observada baixa taxa de revascularização miocárdica. Dos 388 pacientes designados para o braço da estratégia invasiva, 15% não realizaram cateterismo (devido doença, morte, opção médica/paciente). Além disso, dos pacientes submetidos a cateterismo cardíaco, 26,5% não apresentavam lesões obstrutivas graves em vasos epicárdicos (teste isquêmico falso positivo? Doença microvascular do IRC?). Apenas 48% dos pacientes realizaram revascularização miocárdica.


Por fim, observamos alta taxa de crossover de pacientes do braço conservador para invasivo no seguimento de 3 anos. Avaliando o subgrupo conservador, 31,6% foram submetidos a cateterismo cardíaco e 19,6% foi submetido a revascularização.



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