Paciente de 58 anos, hipertenso, diabético, portador de BRE, com artrose de joelho direito, com historia de há cerca de 6 meses ter apresentado episódio de dor torácica constritiva de forte intensidade, associada a sudorese após estresse emocional. Procurou emergência 24 horas após o início da dor e seu ECG mostrava onda q em parede inferior. Vem em acompanhamento regular, com medicação otimizada, porem relata episódios de mal estar inespecífico. ECOTT com qualidade técnica prejudicada devido janela acústica, mostra função preservada de VE com acinesia inferior. Qual dos seguintes exames está melhor indicado para avaliação de isquemia miocárdica neste caso:
a) Teste ergométrico.
b) Ecocardiograma estresse com farmacológico com dobutamina.
c) Cintilografia miocárdica com estresse farmacológico com dipiridamol.
d) Cintilografia miocárdica com estresse físico.
e) Cintilografia miocárdica com estresse com dobutamina.
RESPOSTA:
Podemos excluir as opções “a” e “d” pela artrose de joelho, impossibilitando o ergométrico em esteira.
Excluímos também o ecocardiograma pela dificuldade técnica relatada no enunciado.
Ficamos agora entre as opções de cintilografia com estresses farmacológicos dobutamina x dipiridamol.
O dipiridamol atua no bloqueio da captação celular de adenosina, aumentando os níveis dessas substância. Como as artérias estenosadas já se encontram dilatadas ao seu máximo, o efeito da adenosina é dilatar as artérias que não estão sofrendo esse efeito, ou seja, dilata as artérias não isquêmicas, promovendo o “roubo coronariano”. Suas principais contraindicações são broncoespasmo (asma , DPOC) e uso de xantinas(aminofilina) e cafeína.
A dobutamina estimula receptores beta-1, aumentando contratilidade e frequência cardíacas, aumentando o MVO2 de forma menos acentuada que o esforço físico, por isso a dobutamina na cintilografia é empregada quando não há possibilidade de estresse físico ou em casos de contra indicações do dipiridamol. Há necessidade de suspender o betabloqueador antes do exame.
Hipoperfusões reversíveis no septo interventricular podem ser observadas nos casos de BRE na ausência de estenose coronariana devido a heterogeneidade do fluxo relacionada ao atraso no relaxamento do septo. Condições onde há aumento significante da frequência cardíaca podem pronunciar esse fenômeno, gerando mais falsos positivos. Então, em casos de paciente com BRE, existe a preferência por estresse com dipiridamol.
Com isso, a resposta correta é o item C: Cintilografia miocárdica com estresse farmacológico com dipiridamol
Comentário por:
MARIÁ CARDOZO DE MEDINA COELI
Plantonista da Unidade Cardiointensiva do Hospital Barra D'Or
Residente de Imagem Cardiovascular - CDPI
Residência Médica em Clínica Médica e Cardiologia