Paciente é admitido em emergência de cidade do interior com intensa dor retroesternal constritiva com irradiação para mandíbulas, há cerca de 30 minutos, e dispneia. ECG de admissão evidenciou supradesnivelamento de segmento ST de V1-V4. Ao exame clínico, pôde-se auscultar estertores em ambas as bases e B3 em ponta. Encontra-se hipertenso e taquicárdico, com boa saturação de O2. Na unidade de saúde em questão, não havia disponibilidade de trombolítico, hemodinâmica ou ambulância para transferência, sendo realizada terapia com AAS 200 mg, clopidogrel 300 mg e anticoagulação plena com enoxaparina. Após 40 minutos da admissão, o paciente relata melhora dos sintomas álgicos, mantendo as características do exame físico e discreta dispneia ao repouso, com PA 95x52 mmHg; FC 102 bpm e Sat O2 92% em ar ambiente, sendo, em seguida, instalado máscara de oxigênio. Após 1 dia, volta a sentir dor torácica retroesternal, porém com irradiação para crista do trapézio. Relata que a dor é ventilatorio-dependente. ECG evidência ondas q profundas em parede anterior, mantendo discreto supra desnivelamento nas mesmas paredes. Sinais vitais e parâmetros hemodinâmicos semelhantes ao dia anterior. Ausculta-se discreto atrito pericárdico. Com relação ao caso clínico acima, podemos afirmar:
A. É um caso de IAM com supra de ST que evoluiu com disfunção de VE e angina Pós infarto.
B. O paciente provavelmente sentirá alívio da dor ao se sentar inclinando o tronco para frente.
C. É um caso de síndrome de Dressler
D. É um caso de IAM com supra de ST complicado com disfunção ventricular e pericardite, devendo-se administrar AINES para o tratamento desta.
E. Trata-se de pericardite epistenocardica, complicação comum de IAM transmural, geralmente muito sintomática.
RESPOSTA: A pericardite é uma complicação comum do IAMCSST, sendo, porém, raramente sintomática. Pode produzir dor logo no primeiro dia e tão tardiamente quanto 6 semanas após o infarto. A dor da pericardite pode ser confundida com angina Pós infarto, infarto recorrente ou ambas. Uma importante característica de distinção é a irradiação para a crista do trapézio, um achado quase patognomônico de pericardite e raramente visto com desconforto isquêmico.
O infarto transmural, por definição, estende-se para a superfície epicárdica e é responsável por inflamação pericárdica local. A pericardite fibrinogênio aguda (epistenocardica) ocorre geralmente após infarto transmural, mas a maioria dos pacientes é assintomático. Embora os atritos pericárdicos sejam comuns em pacientes com infarto transmural nas primeiras 48 horas, dor ou alterações eletrocardiográficas são raros. O atrito pericárdico é comum em infartos extensos e com maior comprometimento hemodinâmico.
O desconforto da pericardite geralmente se torna pior à inspiração e pode ser aliviado quando o paciente se senta e inclina para frente (posição da prece maometana).
O tratamento do desconforto pericárdico consiste em aspirina 650 mg a cada 4 a 6 horas (dose antiinflamatória). Os corticoides e AINES devem ser evitados devido ao potencial de comprometer a cicatrização do infarto, causando rotura ventricular, e aumentar a resistência vascular coronariana.
A presença de atrito ou efusão pericárdica pode justificar a suspensão da anticoagulação plena pelo risco de evolução para pericardite hemorrágica e tamponamento cardíaco, entretanto esta complicação é rara.
A síndrome de Dressler, também conhecida como pericardite pós IAM, ocorre geralmente 1 a 8 semanas após o infarto. Essa síndrome tem incidência estimada em 3 a 4 %, contudo sua ocorrência vem diminuindo desde o início da repercussão precoce, tendo sido de 0,1% em relatos recentes. Clinicamente, os pacientes com síndrome de Dressler apresentam mal estar, febre, desconforto pericárdico, leucocitose, aumento do VHS e efusão pericárdica ao Ecocardiograma. À autópsia, é comum pericardite fibrinosa localizado contendo leucócitos polimorfonucleares. A causa desta síndrome não está claramente estabelecida, embora a detecção de anticorpos antimiocárdicos sugira um processo imunopatológico.O tratamento consiste em aspirina em dose antiinflamatória, sendo muito efetiva. Os corticóides e AINES devem ser evitados nas primeiras quatro semanas do IAM com supra.
Ao contrário da pericardite precoce pós IAM, a inflamação na síndrome de Dressler é difusa, não restrita ao local da lesão miocárdica e consequente efusão pericardica.
Portanto, a resposta é o item B: O paciente provavelmente sentirá alívio da dor ao se sentar inclinando o tronco para frente.
Comentário por:
ANNA LUIZA RENNÓ MARINHO
Título de especialista em Cardiologia - SBC
Plantonista da Unidade Coronariana do Hospital Barra D'Or
Residência em Clínica Médica - Hospital Universitário Gaffré-Guinle
Residência em cardiologia - Instituto Nacional de Cardiologia