Morfina no IAM: atualização diretriz ESC 2023

Desde a última diretriz de SCASSST (SBC e ESC) publicados em 2021, o grau de recomendação ao uso de morfina no infarto foi rebaixado à IIb. Isso aconteceu por conta de estudos que demonstraram redução da eficácia dos inibidores P2Y12 e análise post-hoc demonstrando aumento de mortalidade com o uso de morfina. Diante desse cenário, os revisores julgaram prudente reduzir o nível de recomendação ao uso de morfina.

De fato, não temos estudos randomizados avaliando o uso da morfina no infarto em desfechos duros (morte e reinfarto). Encontrar uma associação de morfina com maior mortalidade é plausível visto que o doente que demanda morfina é aquele doente com angina refratária, marcador de alto risco. Com isso, não sabemos de morfina é causa ou marcador de maior mortalidade.

Na diretriz de Síndrome Coronariana Aguda da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2023, a morfina foi resgatada e ascendeu à grau de recomendação IIa. Os europeus ficaram loucos? Certamente, esta decisão foi embasada! Surgiram alguns estudos demonstrando que a redução do efeito dos inibidores P2Y12 se dava pelo retardo do esvaziamento gástrico promovido pela morfina. Então, foi testado o uso da morfina em conjunto com a metoclopramida e foi observado restauração quase completa dos níveis séricos dos inibidores P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor e prasugrel). Por conta disso, a recomendação atual é utilizar a morfina (quando necessário, obviamente) em conjunto com a metoclopramida (desconheço se outras medicações foram testadas). Em pacientes alérgicos ou intolerantes à esta medicação, é plausível utilizar outros procinéticos.

Como usar na Síndrome Coronariana Aguda?

MORFINA
Quando usar?	Na SCA, refratária ao controle álgico com nitratos
Apresentação	Ampolas de 2ml (1mg/ml) e 1ml (10mg/ml) - muita atenção à ampola disponível no seu serviço!
Posologia em adultos	2-4mg, inicialmente. Pode repetir 2mg a cada 5-15 minutos.
​Reações adversas	Bradicardia, hipotensão, flushing facial, diaforese, rash cutâneo, constipação, diarréia, vômito, náusea, ataxia, confusão mental, alucinações, astenia entre outros
Contraindicações	Risco de depressão respiratória, asma brônquica, hipotensão arterial e choque

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Bibliografia:

- 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, 2023;, ehad191, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191

- NicolauJC, Feitosa FilhoGS, PetrizJL, FurtadoRHM, PrécomaDB, LemkeW, LopesRD, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021. Arq. Bras. Cardiol. 2021;117(1):181-264.

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