• Bruno Ferraz

Paciente com endocardite e embolização cerebral. Quando operar?


QUESTÃO:

Um paciente com diagnostico de endocardite infecciosa de válvula aórtica por S. aureus, com indicação cirúrgica devido ao tamanho da vegetação (> 10mm), foi submetido a uma ressonância magnética de crânio, indicada para screening de embolização devido ao alto risco imposto pelo tamanho da vegetação associado ao germe isolado na hemocultura. O paciente se encontra afebril, hemodinamicamente estável, sem sinais de insuficiência cardíaca. De acordo com o resultado da ressonância, quanto tempo devemos aguardar para submetê-lo à cirurgia cardíaca?

A) Área moderada de hemorragia temporoparietal – 4 semanas

B) Área pequena de isquemia temporal – 4 semanas

C) Múltiplas região significativa de isquemia temporal associada a área sugestiva de transformação hemorrágica – 1 semana

D) Área pequena de isquemia temporal – proceder imediatamente a cirurgia

RESPOSTA:

Dentre as complicações da endocardite infecciosa está o Aneurisma Micótico, raro evento embólico na era pós antibiótica. Resulta da embolia arterial séptica para o espaço intraluminal ou vasa vasorum, podendo se espalhar para a intima. São vasos tipicamente finos e friáveis, tendendo a romper e causar hemorragia. A localização mais comum é a intracraniana e a incidência varia entre 2 e 4%, sendo subestimada por poder ser clinicamente silencioso.

Por ter alta morbimortalidade, principalmente secundaria a rutura, imagem cerebral deve ser realizada quando houver sintomas neurológicos (déficit focal, cefaleia, confusão, convulsões) ou em casos de alto risco emboligênico.

Quando visualizada área isquêmica sugestiva de embolização cerebral, sem sinais de rutura aneurismática, a cirurgia cardíaca precoce passa a ser indicada.

Caso haja sinais de rotura, o procedimento endovascular cerebral deve ser realizado anteriormente à cirurgia cardíaca. Caso haja sinais de sangramento, devemos aguardar 4 semanas para colocar o doente em CEC sem significativo aumento de mortalidade. As últimas evidencias mostram que a redução de mortalidade é progressiva ao longo das semanas até alcançar o primeiro mês pós sangramento cerebral. Com relação à abordagem cirúrgica de pacientes com sinais de isquemia cerebral, mas sem sinais de sangramento, houve redução de mortalidade após 1 semana, porém não houve significativa diferença após este tempo, sendo prudente indicar a cirurgia, nestes casos, no menor tempo possível a partir de 7 dias, visto que a provável etiologia da isquemia é embolização séptica, o que constitui indicação cirúrgica.

Resposta: Letra A


Comentário por:


ANNA LUIZA RENNÓ MARINHO

Título de especialista em Cardiologia - SBC

Rotina da Cardiologia Clínica - Hospital Barra D'Or

Plantonista da Unidade Coronariana - Hospital Barra D'Or

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