• Bruno Ferraz

Quando indicar dispositivos de assistência ventricular na insuficiência cardíaca?


Com relação às indicações de suporte circulatório mecânico em pacientes com insuficiência cardíaca, podemos afirmar que:

A) Na classificação INTERMACS, os pacientes que se encontram no grupo 1 são aqueles que apresentam o maior grau de mortalidade mesmo após implante do dispositivo em relação aos demais.

B) A disfunção do ventrículo direito não representa uma complicação frequente após implante de dispositivos de assistência ventricular.

C) Somente pacientes com INR > 3 e plaquetas < 30000 são contra indicações para o implante dos dispositivos de assistência ventricular

D) O registro ADHERE utilizou os seguintes marcadores de mortalidade intra-hospitalar: ureia, creatinina, pressão sistólica e potássio.

E) O balão intra-aórtico não pode ser considerado uma opção quando nos referimos `a ponte para recuperação .

RESPOSTA:

A classificação INTERMACS é um registro americano de todos os pacientes que implantaram os DAV (dispositivos de assistência ventricular ). Nesse registro os pacientes são classificados de acordo com a gravidade dos sinais e sintomas de IC e são classificados em uma escala perfis. Essa classificação serve como guia para o médico a fim de indicar o implante do DAV no melhor tempo possível

INDICAÇÕES DOS DISPOSITIVOS DE ASSISTÊNCIA VENTRICULAR TEMPORÁRIOS:

- Ponte para recuperação : situação na qual existe a perspectiva de melhora da função ventricular após insulto agudo, sendo retirado o dispositivo com a melhora da função ventricular. Nessas situações o suporte garante um tratamento provisório. Ex: disfunção ventricular pós Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), Takotsubo e miocardite. Entre estes dispositivos, podemos citar: o balão intra-aórtico, a membrana de oxigenação extracorpórea e os dispositivos percutâneos (TamDem Heart, Impella).

- Ponte para transplante: situações em que os dispositivos oferecem suporte hemodinâmico enquanto o paciente aguarda o transplante cardíaco. Utilizado em pacientes muito graves que não tem previsão de melhora a curto prazo. Os dispositivos podem ser implantáveis ou paracorpóreos. Ex: Intracorpóreo (Heartmate 2, Berlin Heart Incor, Coração Artificial Total-Abiomed, Cardiowest,Heartware); Paracorpóreo (Berlin Heart Excor, Thoratec Biv); Extracorpóreo: ECMO (Levitronix, Deltastream, AbiomedBVS, Biopump).

- Ponte para decisão: quando se implanta um sistema de suporte circulatório mecânico em pacientes em colapso circulatório agudo e em risco imediato de vida, de modo a estabilizar o doente e avaliar as opções terapêuticas disponíveis. Nesse contexto, diferentes cenários podem ocorrer (ausência de recuperação neurológica, disfunção de múltiplos órgãos, estabilização hemodinâmica com necessidade de outros dispositivos, entre outros), não sendo possível estabelecer, no momento do implante, qual a estratégia final de tratamento (por exemplo: pós-parada cardiorrespiratória).

- Terapia de destino: Em doentes com insuficiência cardíaca terminal refratária e que não são elegíveis para transplante. No entanto, estudos recentes apontam para a possibilidade destes sistemas de suporte circulatório serem usados em doentes com IC terminal em estado não tão avançado ou mesmo em alternativa ao transplante.

Conceitualmente, os DAV temporários estão indicados preferencialmente em pacientes INTERMACS 1 e 2, mas pacientes em INTERMACS 3, dependentes de altas doses de inotrópicos ou ao alto risco de instabilização podem ser considerados candidatos.

DISFUNÇÃO DE VD

A disfunção de ventrículo direito é uma complicação muito grave após o implante de DAV e pode aumentar a taxa de óbito, alem de aumentar o tempo de hospitalização e as comorbidades associadas á permanência no hospital. Uma disfunção de VD prévia ao implante do DAV pode ser uma contraindicação para o procedimento e a avaliação através de medidas clínicas e ecocardiográficas deve ser realizada minuciosamente. COAGULOPATIA Os dispositivos de fluxo contínuo requerem anticoagulação plena e antiagregação plaquetária. Complicações como sangramento são comuns e podem aumentar a mortalidade. A propensão ao sangramento decorre da síndrome de Von Willebrand por causa do efeito das forças de cisalhamento no multímero de Von Willebrand. Considerar o risco de sangramento é primordial. Pacientes com INR acima de 2,5 ou plaquetopenia (< 50000mm3) devem ser contraindicados a implantar um DAV.

ESTUDO ADHERE

O Acute Descompensated Heart Failure National Registry (ADHERE), desenvolvido nos EUA, é o maior registro internacional de IC, com diversas publicações nos últimos anos. As seguintes variáveis foram analisadas e comparadas no registro ADHERE: pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, uréia na admissão, creatinina na admissão e idade. Os fatores relacionados à maior mortalidade foram: uréia e pressão sistólica.

Portanto, a resposta correta é a letra A: Na classificação INTERMACS, os pacientes que se encontram no grupo 1 são aqueles que apresentam o maior grau de mortalidade mesmo após implante do dispositivo em relação aos demais.


Comentário por:


Nathalia Duarte Camisão

Título de Especialista em Cardiologia - SBC

Rotina da Unidade Cardiointensiva do Hospital Norte D'Or

Plantonista da Unidade Cardiointensiva do Hospital Barra D'Or

Residência Médica em Cardiologia e Clínica Médica

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CNPJ: 35.622.540/0001-91

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