Qual a melhor projeção para avaliação de tronco de coronaria esquerda e da parede septal num exame de coronariografia e ventriculografia esquerda, respectivamente?
A) Oblíqua caudal direita e oblíqua direita
B) Obliqua caudal esquerda e oblíqua direita
C) Oblíqua cranial esquerda e obliqua esquerda
D) Obliqua caudal esquerda e oblíqua esquerda
E) Cranial e oblíqua direita
RESPOSTA:
A musculatura cardíaca é irrigada através das artéria coronárias. A anatomia coronariana é composta por duas artérias, a artéria coronária direita e a artéria coronária esquerda. A artéria coronária esquerda origina-se do seio coronariano esquerdo, iniciando-se com o Tronco da artéria coronária Esquerda que bifurca-se em artéria Descendente Anterior (DA) e artéria Circunflexa (CX). A artéria DA percorre o sulco interventricular, emitindo os ramos septais (que penetram e irrigam o septo interventricular) e os ramos Diagonais, que irrigam a parede ântero-lateral. A artéria Circunflexa percorre o sulco atrioventricular esquerdo até a face posterior do coração. Emite os ramos Marginais Esquerdos, que irrigam a parede lateral e posterior do coração.
A artéria Coronária Direita origina-se no seio coronariano direito, dirige-se inferolateralmente ao longo do sulco coronariano e se dirige em direção ao sulco interventricular posterior e a crux cordis, ou seja, região definida como ponto de encontro do sulco coronariano com os sulcos interatrial e interventricular. A artéria Coronária Direita irriga o Ventrículo Direito e a parede inferior do coração e distalmente bifurca-se em ramo Descendente Posterior e ramo Ventricular Posterior. Em aproximadamente 85% dos indivíduos, a dominância coronariana é direita, ou seja, a artéria responsável pela emissão do ramo Ventricular Posterior.
Dividimos o cateterismo cardíaco em três partes: cinecoronariografia esquerda; cinecoronariografia direita e ventriculografia esquerda
Tradicionalmente, a artéria coronária esquerda é cateterizada através do cateter pré-moldado Judkins Left (JL). A coronária Esquerda é formada pelo Tronco Coronariano Esquerdo que bifurca-se em artéria Descendente Anterior e Artéria Circunflexa. As projeções básicas para avaliação da coronária E são quatro: duas projeções caudais e duas projeções craniais. Nas projeções caudais, observamos todo o trajeto da artéria circunflexa e seus ramos Marginais Esquerdos, que apresentam sentido cranio-caudal na tela (artéria CX “desce”). As projeções caudais também são interessantes para avaliação de terço proximal da artéria Descendente Anterior. A primeira imagem radiológica convencionalmente realizada no cateterismo cardíaco é a oblíqua caudal direita (OAD caudal) , onde avaliamos todo trajeto da artéria CX (“desce” na tela) e o terço proximal da artéria DA, que apresenta trajeto superior, de sentido esquerda para a direita. A segunda imagem radiológica adquirida num cateterismo convencional é a cranial. Quando falamos em projeções craniais, estamos avaliando todo trajeto da artéria Descendente Anterior, ou seja, desde segmento proximal até o distal, apresentando esta artéria o sentido cranio-caudal nesta projeção. A artéria DA percorre o sulco interventricular anterior, emitindo os ramos septais , que penetram na musculatura cardíaca septal , e os ramos Diagonais, responsáveis pela irrigação da parede ântero-lateral do coração. Para identificação da artéria Descendente Anterior, é interessante procurar os diminutos ramos septais oriundos da artéria DA, que fazem um ângulo de 90° com esta. Encontramos ramos septais mais calibrosos em pacientes portadores de cardiopatia hipertensiva e em portadores de Miocardiopatia Hipertrófica, onde geralmente o 1° ramo septal apresenta um diâmetro maior. A 3ª projeção realizada é a oblíqua cranial esquerda. Como é uma projeção cranial, observamos o trajeto da artéria DA no sentido cranio-caudal (artéria DA “desce"). Esta projeção (OAE cranial) é importante para avaliação dos ramos Diagonais, desde seu óstio até terço distal, assim como importante para avaliação de todo trajeto da artéria DA.
A última projeção básica de um cateterismo cardíaco é a oblíqua caudal esquerda, a chamada “Spider”. É a projeção que avaliamos o tronco da artéria coronária esquerda e os terços proximais da artéria CX e artéria DA. Como é um projeção caudal, observamos o trajeto da artéria CX, após a bifurcação tronco, com sentido cranio-caudal para direita; e o trajeto da artéria DA com sentido cranial para esquerda.
Tradicionalmente, a coronária D é cateterizada através do cateter Judkins Right (JR). As projeções para avaliação inicial da Coronária D são três: oblíqua esquerda, oblíqua direita e cranial . A projeção em oblíqua direita, observamos todo o trajeto da artéria Coronária Direita (CD), desde o terço proximal até o terço distal, onde bifurca-se nos ramos Ventricular Posterior e Descendente Posterior. Na projeção em oblíqua direita, avaliamos o terço médio-distal da artéria CD e todo trajeto do ramo Descendente Posterior (este emite os ramos septais no sulco interventricular posterior, que fazem um Angulo de 90° com o ramo DP). A projeção cranial para avaliação da coronária D, é importante para estudo do terço médio-distal da artéria CD e, principalmente da bifurcação dos ramos Descendente Posterior e Ventricular Posterior.
A Ventriculografia Esquerda é avaliada através do cateter Pigtail, onde reduz o risco de complicações como infiltração de contraste no músculo cardíaco e tamponamento cardíaco . A projeção tradicional para avaliação do Ventrículo E é a oblíqua direita, onde avaliamos a parede anterior, apical e inferior do coração. Para avaliação das parede septal e lateral do coração, uitlizamos a projeção em obliqua esquerda.
Resumindo, no estudo de cateterismo cardíaco, utilizamos 4 projeções básicas para coronariografia E (OAD caudal, cranial, OAE cranial, OAE caudal), 3 projeções para coronariografia D (OE, cranial e OD) e 1 projeção para Ventriculografia E (OD).
A artéria Circunflexa é melhor avaliada através das projeções caudais, onde observamos em seu sentido cranio-caudal (“descendo”) todo seu trajeto e seus ramos marginais Esquerdo. A artéria DA é melhor avaliada pelas projeções craniais, onde observamos todo o trajeto da artéria DA (sentido cranio-caudal – “descendo”) emitindo seus ramos septais em 90° e ramos Diagonais. Os ramos Diagonais são melhores avaliados pela projeção OAE cranial. A artéria CD é bem avaliada em todo seu trajeto pela projeção OE; seu terço médio-distal e ramo DP é bem avaliado pelo pela projeção OD; a bifurcação ramos DP/VP é bem avaliada pela projeção cranial.
Para identificarmos a lateralidade das projeções num exame de cateterismo, se observamos a coluna torácica de um lado na tela, estamos diante de uma projeção de lado contralateral. Ou seja, se visualizarmos a coluna do lado direito da tela, estamos diante de um projeção esquerda.
E para identificarmos uma projeção caudal x cranial, basta avaliarmos as artérias. Nas projeções craniais, avalio todo o trajeto da artéria Descendente Anterior (que emite os diminutos ramos Septais que fazem um angulo de 90° com esta) e seguem no sentido cranio-caudal. Nas projeções caudais, observe todo o trajeto da artéria CX e seus ramo Marginais Esquerdos.
Portanto, resposta é a letra D: Obliqua caudal esquerda e oblíqua esquerda
Comentário por:
EDUARDO DE BARROS MANHÃES
Plantonista da Unidade Coronariana do Hospital Barra D'Or
Título de especialista em Cardiologia e Hemodinâmica